Il coraggio d’andare oltre Dd, Dpc e remunerazione

Capita a volte di incontrarsi al bar e di parlare del più e del meno con un amico e di scivolare poi anche sui “massimi sistemi”, di soffermarsi cioè sui grandi problemi che attanagliano la farmacia. Per esempio, sull’esplosione della spesa farmaceutica ospedaliera e sulla costante riduzione della convenzionata.

“Maledetta Legge 405/2001, che ha portato la farmacia a questa lenta agonia”, affermo convinto. “Distribuzione diretta, distribuzione per conto, farmaci innovativi fuori dalla farmacia? Non ne verremo mai fuori, almeno finché ci sarà questa metodologia che lega la remunerazione del farmacista al costo del farmaco”.

È ovvio, infatti, che il Servizio sanitario nazionale sia spinto verso gli acquisti diretti, per assicurarsi i risparmi consentiti dallo sconto ospedaliero del 50%. “Avevamo una pre-soluzione anni fa, grazie a un primo accordo con l’Aifa sull’onorario professionale” affermo sempre convinto “ma ce la siamo fatta sfuggire di mano”.

“Per fortuna, altrimenti saremmo caduti dalla padella alle braci”, controbatte l’amico Giampiero Toselli, mio farmacista (la sua farmacia è vicina alla redazione), nonché segretario della “Lombarda”, l’Associazione dei titolari di Milano.

“Come per fortuna?” replico. “Era l’occasione, allora come oggi, per eliminare la distribuzione diretta, la Dpc, la fuoriuscita dei farmaci innovativi e di quelli più costosi. Con l’onorario professionale le Regioni non avrebbero più interesse a utilizzare lo sconto ospedaliero, e così il Pht ritornerebbe alle sue originarie funzioni, cioè strumento di controllo clinico sull’impiego di pochi farmaci e non più su molti con motivazioni di tipo economico”.

“Ma ne sei proprio convinto?”, replica Giampiero. “Non è soltanto l’onorario professionale a togliere l’interesse al ricorso alla distribuzione diretta, perché così non si affronta il problema nella sua completezza, ma solamente in parte”.

“Non capisco” intervengo. “Spiegati meglio”.

E parte così il “Toselli pensiero” (peraltro condiviso dalla maggioranza delle associazioni provinciali lombarde), che si fonda su una precisa idea: la caduta costante della redditività sul farmaco etico della farmacia non è legata all’attuale modello di distribuzione dei margini alla filiera, bensì al semplice fatto che una quota consistente di medicinali non passa più dalle mani del farmacista. Quindi, il problema non si può superare limitandosi a considerare il costo della distribuzione, che ne rappresenta soltanto una parte, bensì il costo globale di cessione del farmaco. Certo, anche quella marginalità che va al farmacista ha il suo peso (ed ecco spiegato lo sviluppo della Dd e in parte della Dpc), ma non è incidendo su questa sola percentuale che si risolve il problema della spesa farmaceutica.

“Il Servizio sanitario nazionale abbisogna, per la sua sostenibilità” prosegue Toselli “di acquistare il farmaco spendendo il meno possibile. Ne consegue che non possiamo più limitarci a discutere sull’attuale metodo di ricarico applicato dalla filiera distributiva sul prezzo ex-factory. Piaccia o non piaccia, quindi, la vera soluzione della spesa farmaceutica deve coinvolgere tutta la filiera, non soltanto noi, ma anche l’industria”.

“E tu pensi che l’industria sia disponibile a ridiscutere il suo margine?”

“Nessuno parla di ridurre la quota spettante alla produzione, ma di studiare un nuovo modello, anche senza dover modificare le norme già in vigore. Non penso proprio che l’industria gradisca un’eccessiva estensione dello sconto del 50% (e spesso oltre) sui farmaci contenuti nel Prontuario, e che sia quindi nell’interesse di tutti trovare una soluzione che garantisca sia la sostenibilità del Ssn, sia la giusta remunerazione dei costi industriali e della distribuzione, sia il ritorno di tutti i farmaci in farmacia”. Ne consegue che la soluzione del problema andrebbe trovata, per il segretario della Lombarda, affrontando la questione nella sua globalità, quindi insieme con l’industria, anzi in collaborazione con l’industria. Finiamola, allora, con il proporre un ampliamento della distribuzione per conto, quale panacea del problema: la Dpc rappresenta soltanto un’evoluzione di comodo, per la parte pubblica, e un modesto ripiego, per la farmacia. Occorre, invece, elaborare un progetto di più ampio respiro, occorre anche guardare altrove e pensare, per esempio, a quanto succede in Svizzera e in Francia, prima di fare passi falsi.

“Qui il modello misto di remunerazione con onorario professionale e margine sul costo del farmaco” precisa Giampiero Toselli “non ha garantito alcuna sicurezza alle farmacie, non le ha messe al riparo da successivi interventi di contenimento della spesa, né dall’erosione del valore delle ricette”. Basta, infatti, il ritmo penalizzante dell’inflazione, o il variare nel confezionamento dei farmaci, o improvvisi tagli governativi e ritorniamo al punto di partenza, se non peggio. Insomma, ci vuole il coraggio e la determinazione di proporre una vera sostanziale riforma.

Peraltro, non si parla da tempo di una nuova “governance”? Non è lo stesso presidente di Farmindustria, Massimo Scaccabarozzi, a proporre di ridisegnare il sistema sanitario, di finirla con la logica dei silos, di elaborare nuove strategie? Ma come? Ovviamente, in questo processo che mira a salvaguardare il Servizio sanitario pubblico, non può mancare la riforma del sistema farmaceutico e della sua spesa. E agire semplicemente tagliando una percentuale qui o là non sarebbe logico e, comunque sia, non sarebbe certo risolutivo.
“Non ha alcun senso” conferma Toserlli “che un regime di prezzi ex factory differenziati tra ospedale e farmacia consenta all’ospedale di fare il lavoro della farmacia del territorio.

“Hai ragione”, confermo. “Tant’è vero che Federfarma punta ad ampliare la distribuzione per conto”.
“Ma non è così che si risolve la situazione. Anzi, ha ancora meno senso che siano le strutture pubbliche a essere l’acquirente unico del farmaco rimborsato dal Ssn, obbligando la farmacia a diventare un semplice e mero sportello di ritiro dei “pacchetti” contenenti il farmaco. Non si difende così né la professionalità del farmacista, né la sostenibilità della farmacia”.
E allora, che fare? “Una delle strade da esplorare potrebbe essere quella che prevede un prezzo di vendita al pubblico allineato con quello degli altri Paesi europei, e un prezzo di cessione al Ssn concordato con l’industria”.
“Doppio prezzo?” replico.
“Non è un doppio prezzo, è soltanto una modalità, che deve essere condivisa con l’industria, per assicurare al Ssn un prezzo di cessione del farmaco tale da garantire la sua sostenibilità”.
“Ma non sarebbe complicato?”
“Non certo con gli attuali sistemi informatici, e con l’ormai prossima decodifica di tutti i farmaci grazie alle norme sulla contraffazione”.
E già: così l’industria potrebbe garantire gli attuali sconti al Ssn in quanto coperta dal giusto prezzo di vendita al pubblico, come avviene ora, e altrettanto sarebbe per la farmacia, che in più si troverebbe a gestire tutti i farmaci, esclusi solamente e giustamente quelli di un corretto Pht a carattere clinico. Nel contempo si ridurrebbe anche l’annoso problema del “parallel trade” e delle conseguenti indisponibilità dei farmaci sul territorio.

L’idea è stimolante, ma è anche percorribile? Peraltro c’è già un tavolo aperto tra Federfarma, Assofarm e Adf per risolvere il problema della nuova remunerazione alla filiera distributiva e rimettere tutto in discussione farebbe correre il rischio di una dilatazione dei tempi (“Non esistono alternative” ha dichiarato Venanzio Gizzi, presidente di Assofarm).
“Inutile ricordare” precisa Giampiero Toselli “che il gatto frettoloso ha fatto i gattini ciechi. Il problema nasce nel 2001, quindi diciotto anni or sono, ed è di tale entità da richiedere scrupoloso approfondimento e non fretta. Nutro molti dubbi su certezze che, se non ben verificate, potrebbero portarci a certificare e a consolidare l’attuale disastro”.

Senza dubbio non si può sbagliare ancora, perché qui è in gioco non soltanto la sostenibilità del servizio farmaceutico, ma anche quella dell’industria, della distribuzione intermedia, della farmacia. Quindi, la soluzione dev’essere “win-win”, dove tutti vincono. Possibile?
“Lo potremmo sapere” conclude Toselli “solamente se tutte le componenti della filiera del farmaco si siederanno a un tavolo e ne discuteranno. Soprattutto se sapranno elaborare una proposta organica da presentare al Governo. Di per sé l’idea è concreta, perché non si può più andare avanti con i rappezzi, tamponando le falle, ma bisogna ormai elaborare un sistema che sia capace di garantire il futuro sia del Servizio sanitario, sia di tutte le componenti che lo sostengono”.

Che ne pensano Farmindustria e Federfarma? Ci stanno a discuterne?

(di Lorenzo Verlato, Farma mese 5-2019, © riproduzione riservata)

2019-05-21T10:38:52+00:00