• Paolo Brunetti con Lorenzo Verlato

Insulina: un prezioso anniversario per la farmacia

L’insulina, di cui quest’anno si celebrano i 100 anni dalla scoperta, rappresenta una conquista scientifica fondamentale, che ha salvato e salva la vita a milioni di persone e che dimostra l’importanza dei farmaci nella cura delle patologie sociali e croniche. Oggi si calcola siano circa 4 milioni le persone con diabete in Italia e oltre 400 milioni nel mondo, destinate peraltro ad aumentare, visto che si stima arriveranno a superare i 600 milioni entro il 2040.

La farmacia è molto presente nella vita dei pazienti diabetici, non soltanto garantendo loro farmaci e presidi indispensabili a contrastare il disturbo, ma anche promuovendo iniziative di screening di grande successo, come è stato il “DiaDay”, che ha permesso d’individuare molti diabetici “silenti” o soggetti in stato di “pre-diabete”.

Proprio per ricordare questo importante anniversario abbiamo intervistato il professor Paolo Brunetti, (a sinistra nella foto, insieme con il direttore di “Farma Mese”, Lorenzo Verlato), famoso diabetologo di Perugia, che ha collaborato alla realizzazione del DiaDay, ex presidente della Società italiana di diabetologia, tra i soci fondatori dell’Associazione italiana Lions per il diabete e per tanti anni direttore scientifico del nostro “Tuttodiabete”, prima rivista cartacea e ora portale focalizzato sulla patologia.

Cosa ha significato la scoperta dell’insulina per la ricerca e per la vita delle persone con diabete?
La scoperta dell’insulina è uno dei capitoli più affascinanti della storia della medicina ed è opportuno che, a distanza di 100 anni, se ne celebri l’evento. Si deve a Frederick Banting e Charles Best se, nel 1921, nel laboratorio della Università di Toronto diretto da John James Rickard Macleod, venne estratto dalle isole di Langherans un composto chiamato “isletina”, capace di tenere in vita un cane pancreatomizzato.
Nel gennaio 1922 avvenne la prima iniezione dell’estratto in un paziente diabetico. La reazione allergica osservata in quella occasione portò alla purificazione dell’estratto da parte del biochimico James Collip e alla commercializzazione dell’insulina da parte della compagnia farmaceutica Lilly. Nel 1923 a Banting e Macleod venne attribuito il premio Nobel, successivamente condiviso con Best e Collip. La scoperta dell’insulina da parte di Banting e Best ebbe un precursore nel rumeno Nicolae Paulescu, fisiologo dell’Università di Bucarest, che isolò dal pancreas un principio che chiamò “pancreina”, da lui brevettato nel 1922, capace di normalizzare la glicemia nel cane, senza peraltro intuirne, se non a posteriori, il valore terapeutico.
Insieme alla scoperta della penicillina e dei vaccini, quella dell’insulina rappresenta una delle maggiori conquiste della medicina, specialmente se considerata alla luce della crescente diffusione del diabete nella popolazione mondiale. È un salvavita nelle persone con diabete di tipo 1, ma sempre più se ne apprezza il valore anche nella terapia del tipo 2, da sola o in associazione alle nuove classi di antidiabetici orali.

Com’è la situazione oggi in Italia per le persone con diabete?
In Italia, anche grazie alle forti iniziative delle associazioni dei pazienti diabetici, è stata creata da molti anni una rete di centri di assistenza diffusi su tutto il territorio nazionale. Tenendo conto, tuttavia, dell’elevata e crescente diffusione del diabete di tipo 2 e della gravità delle sue complicanze, sarebbe auspicabile un impegno ancora maggiore della sanità pubblica nella terapia e, soprattutto, nella prevenzione della malattia diabetica. Basti pensare che attualmente la prevalenza del diabete tra gli adulti di 20-79 anni è di circa l’8%, con un picco del 20% al di sopra dei 70 anni, il che significa circa 5 milioni di persone. A questi si deve aggiungere almeno un altro milione e mezzo di soggetti che hanno il diabete senza saperlo e, ancora, circa due milioni con intolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno (prediabete). Il quadro non sarebbe completo se non considerassimo, infine, i soggetti che, pur essendo normoglicemici, presentano un rischio elevato di sviluppare la malattia e ai quali dovrebbe essere rivolta una particolare attenzione.

Lei ha collaborato con Federfarma nella realizzazione dello screening “DiaDay”. Che giudizio dà a questa iniziativa?
L’iniziativa “DiaDay”, realizzata da Federfarma in collaborazione con l’Associazione italiana Lions per il diabete (Aild), è la più importante operazione di screening sul diabete finora eseguita a livello nazionale e non solo. È stata realizzata il 14 novembre 2017, in occasione della Giornata mondiale del Diabete, e poi ripetuta l’anno successivo nella stessa data.
L’indagine di screening ha utilizzato le farmacie come sedi elettive per la sua attuazione, ricorrendo alla misurazione volontaria della glicemia capillare nella popolazione che spontaneamente affluiva in farmacia, per l’identificazione dei casi di diabete misconosciuto o di prediabete e nella valutazione del rischio di diabete, resa possibile dall’utilizzo del modulo finlandese Finnish diabetes risk score (Findrisk). Su oltre 250.000 soggetti esaminati nei due anni furono individuati oltre 9.000 nuovi casi di diabete, pari al 3,6% del totale. Inoltre il 19,19% risultò affetto da prediabete con glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg% mentre, tra i non diabetici, circa il 20% aveva un rischio assai elevato (una probabilità su 3) di sviluppare il disturbo negli anni successivi.
Questi dati danno la misura della diffusione attuale del diabete nella popolazione generale, specialmente al di sopra dei 60 anni. Di particolare rilievo, inoltre, l’individuazione degli oltre 9.000 diabetici non diagnosticati che, grazie a questa indagine, furono indirizzati ai rispettivi servizi di diabetologia per l’opportuna terapia farmacologica e comportamentale. Infatti, soltanto un intervento precoce nella storia naturale della malattia può dare qualche garanzia di regressione del diabete e/o di prevenzione oppure dilazione nel tempo delle complicanze croniche.

Pensa che farmacia e farmacisti possano svolgere un ruolo importante nella prevenzione del diabete, per esempio nel segnalare le persone a rischio o in fase di prediabete?
I risultati ottenuti nelle indagini di screening appena ricordate testimoniano l’importanza del ruolo che le farmacie possono svolgere nella prevenzione del diabete e delle sue complicanze, richiamando l’attenzione sulla necessità di un controllo periodico della glicemia, specialmente nei soggetti a maggior rischio per la presenza di una familiarità diabetica o per essere in sovrappeso o obesi. Nel modulo finlandese del rischio di diabete Findrisk un particolare valore viene attribuito alla misura della circonferenza alla vita, che non dovrebbe superare i 94 cm nei maschi e gli 80 cm nelle femmine, a sottolineare l’influenza negativa sul metabolismo del glucosio di un accumulo di tessuto adiposo nell’area addominale. Il difetto di attività fisica e una dieta povera di vegetali sono, inoltre, altrettanti fattori di rischio che meritano di essere sottolineati. L’individuazione dei fattori di rischio rappresenta, infatti, la premessa indispensabile per la prevenzione della malattia diabetica.

E come ritiene possa contribuire il farmacista nel consiglio e nell’assistenza al diabetico? Può avere un ruolo, per esempio, nel verificare l’aderenza alla terapia?
Quando la glicemia a digiuno supera il valore limite di 125 mg% e l’emoglobina glicata (HbA1c) è maggiore del 6,5% si pone diagnosi di diabete. L’attenzione sia del medico, sia del farmacista deve essere rivolta, allora, al contenimento dell’iperglicemia, finalizzato alla prevenzione delle complicanze. A questo fine è essenziale che il paziente sia introdotto all’automonitoraggio della glicemia e al controllo periodico della HbA1c e sia guidato nel rispettare le prescrizioni terapeutiche sia sul piano dietetico, sia farmacologico fin dall’esordio. I diabetici di nuova diagnosi dovrebbero essere educati a mantenere il valore della HbA1c, espressione della glicemia media, non oltre il 7% per prevenire l’insorgenza delle complicanze. Ogni periodo di mancato controllo ha un impatto negativo a lungo termine sulla salute cardiovascolare. I criteri di controllo devono comunque essere adeguati all’età e allo stato di salute dei pazienti.

Lei che ha sempre seguito l’evoluzione della ricerca scientifica in questo campo, quali prospettive intravede nella cura del diabete?
Nella terapia del diabete di tipo 1 notevoli progressi sono stati ottenuti con l’introduzione di nuove insuline a lunga durata di azione, capaci di riprodurre una insulinemia di base non molto dissimile da quella fisiologica, a cui aggiungere insuline prandiali a rapido assorbimento. Lo sviluppo della tecnologia ha portato, inoltre, in casi selezionati, all’impiego di sistemi di infusione insulinica modulati sulla base della risposta glicemica. Il recupero di una secrezione endogena di insulina attraverso il trapianto di insule o di cellule staminali appartiene ancora al campo della ricerca.
Assai maggiore rispetto al diabete di tipo 1 è l’impatto che sulla società sta avendo la dilagante diffusione a livello mondiale del diabete di tipo 2. In questo caso è fondamentale sottolineare ancora una volta l’importanza di una diagnosi e di un trattamento quanto più precoci del disordine metabolico. Al momento della diagnosi, quando si registra un aumento della glicemia a digiuno e postprandiale, la funzione beta-cellulare è già compromessa nella misura di almeno il 50%. Poiché l’iperglicemia ha un effetto dannoso sulla funzione beta-cellulare, l’inerzia terapeutica porta a un ulteriore progressivo deterioramento del compenso glicemico. Tutti gli studi clinici dimostrano come l’effetto positivo del controllo precoce della glicemia si estenda fino a 20 anni dopo l’inizio della terapia, con un minor rischio di complicanze a lungo termine.
Ciò è oggi possibile per la disponibilità di nuovi farmaci che, per la prima volta, si sono rivelati capaci di modificare positivamente il decorso della malattia. Questi sono gli agonisti del recettore del Glucagon-like Receptor 1 (Glp-1Ra)* (Liraglutide, Dulaglutide, Semaglutide, ecc) e gli inibitori del cotrasportatore renale sodio-glucosio di tipo 2 (Sglt2)* (Canaglifozin, Dapaglifozin, Empaglifozin, ecc.). Ciascuna di queste due categorie di medicinali può essere aggiunta tempestivamente alla terapia di base con metformina se questa, insieme alla dieta e all’esercizio fisico, non è in grado di riportare la HbA1c entro i limiti desiderati. Nelle condizioni di maggiore carenza insulinica è prevista l’associazione con una insulina a lunga durata di azione. In sintesi, in attesa di soluzioni più avveniristiche, la risposta oggi più attuale alla richiesta di cura del paziente con diabete di tipo 2 è il ricorso quanto più precoce possibile a una terapia farmacologica di provata efficacia, oggi per la prima volta disponibile.

(di Lorenzo Verlato, Farma Mese n. 3/2021 ©riproduzione riservata)

2021-03-12T11:08:36+01:00