Ticket a macchia di leopardo

Tra i tre principi fondamentali del Servizio sanitario nazionale -universalità, uguaglianza ed equità- il secondo, cioè l’uguaglianza, ultimamente lascia alquanto a desiderare. Ci sono, infatti, zone dove i servizi risultano lacunosi, dove è carente il personale sanitario o, comunque sia, l’assistenza risulta ben differente rispetto ad altre realtà del Paese. Talvolta non soltanto tra diverse aree, ma addirittura tra le Asl di una stessa Regione cambia la disponibilità dell’offerta, con ticket a macchia di leopardo.

L’emergenza provocata, poi, dall’arrivo del Coronavirus ha ben evidenziato le caratteristiche di questa diversità di trattamento, frutto non soltanto di ataviche difficoltà in aree tradizionalmente arretrate, ma soprattutto della riforma del Titolo 5 della Costituzione, che ha contribuito ad aumentare le differenze.

Lo testimoniano, per fare un esempio vicino all’attività della farmacia, i modi diversi con cui le varie Regioni richiedono la compartecipazione del cittadino alla spesa farmaceutica, dato che i ticket per confezione e/o ricetta sono strumento di esclusiva competenza regionale. La Legge 388/2000, infatti, ha dato alle singole Regioni la possibilità di reintegrare i ticket soppressi e poi, con la Legge 405/2001, la possibilità di far fronte alla copertura del servizio sanitario con misure di contenimento della spesa, oltre che con i tributi regionali. Con il risultato che così ogni Regione ha stabilito sue specifiche modalità di applicazione del ticket per confezione e per ricetta, creando situazioni diversificate, proprio a macchia di leopardo.

Quattro diverse modalità
Ne dà riscontro il XVII Rapporto Crea Sanità, che dedica un’approfondita analisi delle diverse situazioni dei ticket da Regione a Regione, individuando quattro diverse modalità di applicazione:
• ci sono 8 Regioni/Province autonome che non prevedono alcun ticket fisso per confezione e/o ricetta: precisamente Friuli Venezia Giulia, Provincia autonoma di Trento, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Marche e Sardegna
• altre 7 Regioni/Province prevedono un ticket in somma fissa non modulata e cioè Provincia autonoma di Bolzano, Veneto, Lombardia, Liguria, Campania, Calabria e Puglia
• ci sono, poi, 2 Regioni che prevedono un ticket in somma fissa per confezione e/o ricetta modulata in base al reddito: Valle d’Aosta e Basilicata
• altre 4, infine, adottano ticket in somma fissa modulata però sul prezzo di vendita del farmaco, e cioè Lazio, Abruzzo, Molise e Sicilia.
Dire a questo punto che al cittadino italiano viene garantita ovunque uguaglianza di trattamento economico nell’assistenza farmaceutica non sembra più molto veritiero, visto che lo stesso farmaco esce dalle farmacie delle varie Regioni con costi differenti. E non basta, allora, fare riferimento alla compartecipazione sul prezzo di riferimento dei farmaci a brevetto scaduto, quella sì uguale in quanto stabilita a livello nazionale. Qui è l’Aifa che mensilmente pubblica le liste di trasparenze, con i relativi prezzi di riferimento uguali per tutti.
Va anche considerato il progressivo mutamento delle funzioni attribuite al ticket. Inizialmente questa compartecipazione mirava a governare la domanda in modo da garantire l’appropriatezza delle cure, grazie a un utilizzo delle risorse tale da reprimere abusi e favorire una maggiore copertura dei bisogni. Oggi gli aspetti cosiddetti “morali” vengono trascurati e il ticket mira sì a controllare la domanda, ma soprattutto con l’obiettivo di far fronte al finanziamento, cioè coprire a livello locale i costi sanitari. A tal fine ogni Regione opera in modo diverso a seconda delle proprie necessità, con quote fisse sulla ricetta o sulle confezioni oppure in relazione ai redditi degli abitanti o al costo dei prodotti. Così come ben diversa risulta l’individuazione dei pazienti esentati dalla compartecipazione alle spese sia farmaceutiche, sia sanitarie.

Ulteriori differenze
Tra l’altro, anche nell’ambito delle diverse modalità di applicazione dei tichet, sopra individuate, si rilevano ulteriori differenze
• tra le Regioni che adottano un ticket a quota fissa su ricetta o confezioni, Campania, Calabria e Puglia chiedono una partecipazione sia per confezione, sia per ricetta, e la Campania non indica un massimale per ricetta
• solo la Valle d’Aosta stabilisce un massimale fisso per ricetta in base alla fascia economica di reddito del cittadino
• nelle Regioni dove la quota fissa è definita in base al prezzo di vendita del farmaco (Abruzzo, Lazio, Molise e Sicilia), soltanto Abruzzo e Molise prevedono un massimale per ricetta.
E ancora, ulteriori difformità si registrano nel definire l’importo di ticket dovuto per i farmaci equivalenti: nel Lazio e in Calabria l’assistito rimborsa soltanto l’eventuale differenza tra il prezzo del farmaco e quello massimo di rimborso, mentre nelle altre Regioni viene richiesto il ticket previsto più la differenza con il prezzo di riferimento regionale. E Molise e Sicilia, infine, fanno una distinzione tra farmaci equivalenti e medicinali coperti da brevetto, definendo specifiche tariffe.

L’apporto del ticket
I vari ticket regionali più la differenza con il prezzo di riferimento hanno comportato una compartecipazione alla spesa farmaceutica, da parte dei cittadini, di 1,5 miliardi di euro -come riferisce il XVII Rapporto Crea Sanità- pari al 15,2% della spesa farmaceutica convenzionata lorda, e al 4,2% della spesa sanitaria delle famiglie. Valori, però, che variano notevolmente da Regione a Regione, passando dal 9,7% della Provincia autonoma di Trento al 20% della Valle d’Aosta.
L’incidenza dei ticket è poi aumentata in questi ultimi dieci anni, passando dal 7,7% della spesa convenzionata lorda del 2010 al 15,2% del 2020 (+7,5 punti percentuali). Gli aumenti più rilevanti si registrano, in particolare, nelle Regioni del Sud e Isole (+9,2 punti percentuali), seguite da quelle del Centro (+7,4) e dalle Regioni del Nord (+6,5). E così il valore medio pro-capite di compartecipazione alla spesa farmaceutica, pari mediamente a 25 euro a livello nazionale (nel 2010 era di 16,7 euro), vede più penalizzati gli abitanti di Sud e Isole (31,1 euro cadauno) rispetto ai cittadini del Centro (23 euro) e del Nord (22,9 euro pro-capite).
Anche qui la differenza tra le varie Regioni è notevole, visto che si va dai 35,4 euro per cittadino della Campania, ai 13 euro degli abitanti della Provincia di Trento. Va precisato che il maggior onere che colpisce i cittadini del Sud e delle Isole va attribuito alla più intensa attività prescrittiva qui registrata. Infatti, il numero delle ricette pro-capite, pari a 9,1 a livello nazionale, risulta più alto nel Sud e Isole, con valori pari a 10,4 ricette pro-capite, contro le 9,8 ottenute dai cittadini del Centro e le 7,7 da quelli del Nord Italia. Ne consegue una più alta incidenza della quota relativa al prezzo di riferimento dei farmaci equivalenti e una conseguente ovvia maggior compartecipazione alla spesa farmaceutica pubblica da parte di chi fa maggiore ricorso ai farmaci del Servizio sanitario nazionale.

(di Matteo Verlato, Farma Mese n. 3/2022 ©riproduzione riservata)

2022-03-07T10:56:06+01:00