Se ne parla da tanti anni, eppure il problema della scarsa aderenza terapeutica rimane un nodo irrisolto. Anche gli ultimi dati dell’OsMed, l’Osservatorio sui farmaci dell’Agenzia italiana del farmaco, dimostrano che la metà circa dei pazienti cronici non segue correttamente la prescrizione del medico, con gravi conseguenze per la loro salute e inutili costi per il Servizio sanitario nazionale.

Sono soprattutto gli anziani e i cronici i meno aderenti, perché dimenticano o fanno confusione tra le varie pastiglie, soprattutto nel caso, assai frequente, di pluriprescrizioni. Per loro un rimedio efficace -e lo dimostrano le esperienze straniere, laddove il deblistering viene da tempo attuato- sarebbe poter contare sull’allestimento di confezioni personalizzate, con i farmaci prescritti suddivisi in dosi unitarie, ben ripartite in base ai giorni e agli orari di assunzione.

È proprio quanto ha ora regolamentato la Regione Lombardia, che prima in Italia ha approvato un regolamento che consente ai farmacisti di sconfezionare i farmaci e di ripartirli in dosaggi giornalieri. Tra i fautori da sempre di questo accordo e animatore del gruppo di lavoro che lo ha ratificato c’è il vicepresidente di Federfarma Lombardia e presidente di Federfarma Varese, Luigi Zocchi, che abbiamo intervistato.

■ Innanzitutto, su che basi il vostro gruppo di lavoro è partito, per arrivare poi all’attuale regolamento della Regione Lombardia?
L’iniziativa alla quale mi sono dedicato per un lungo periodo negli anni precedenti la pandemia prevedeva l’utilizzo di tre diversi sistemi di “pillolieri”, che si prefiggevano l’obiettivo di aumentare in modo rilevante l’aderenza terapeutica dei malati cronici, soprattutto per quei soggetti che sono costretti ad assumere molti farmaci per la contemporanea esistenza di più patologie. In particolare, negli studi sviluppati nei Paesi dove quei sistemi erano già da tempo disponibili, l’attenzione si era concentrata su alcune patologie croniche di notevole importanza sociale ed economica: ipertensione, scompenso cardiaco, asma e Bpco, diabete e terapie anticoagulanti. In tutte queste patologie gli indici dell’aderenza alla terapia raggiungevano difficilmente il 60%, scendendo, in alcuni casi, sino a veri livelli di pericolo. Un’attenzione notevole è stata dedicata specialmente al diabete, alla Bpco e alla scoagulazione.

Nel caso del diabete e in quello delle terapie anticoagulanti si è valutato anche l’impatto economico degli eventi negativi, quali le ipo e iperglicemie, le trombosi e le emorragie subcraniche. Anche trascurando eventi che possono essere non direttamente conseguenti a terapie non corrette, il costo economico delle terapie non corrette è valutabile in diverse decine di milioni di euro per anno.

■ Partendo da queste considerazioni, con quali strumenti disponibili sul mercato siete partiti?
Sostanzialmente ci potevamo confrontare su tre strumenti:
1) Pillolieri completamente manuali, realizzati in plastica e cartone di costo modestissimo e destinati a essere riempiti prevalentemente a mano dal farmacista, in base a un piano terapeutico predisposto dal medico curante e integrato dal farmacista stesso con l’indicazione di eventuali farmaci non soggetti a prescrizione medica acquistati in modo indipendente dal malato o dai suoi familiari;

2) Pillolieri un po’ più evoluti, sempre in materiale cartonato, ma con la presenza di un circuito stampato in grado di segnalare la mancata oppure errata assunzione di un farmaco;

3) Pillolieri molto più sofisticati, dotati di un software e di una Sim, realizzati in materiale totalmente plastico, caricati con l’aiuto di un software dedicato, in grado di inviare segnali specifici al medico curante o al familiare che si prende cura del malato. Questo apparato consente di segnalare anche la necessità di assunzione di farmaci non inseribili nel pilloliere, quali insuline oppure preparati orali in polvere e di registrare, poi, tutte le anomalie nelle assunzioni dei medicinali.

Quest’ultima tipologia aveva un costo paziente/anno attorno ai 200/250 euro, somma che in alcune nazioni viene rimborsata dalle assicurazioni sanitarie che riconoscono al sistema il miglioramento dell’aderenza terapeutica, con riduzione dei costi futuri per la minore incidenza di eventi negativi o addirittura fatali. Purtroppo questo non è per ora possibile in Italia, dove il Ssn è generalista e lo spazio per le assicurazioni private ancora molto marginale.
Lo scopo della sperimentazione che avevamo immaginato era proprio quello di dimostrare il vantaggio economico d’investire, pur di recuperare poi somme molto più elevate nel giro di alcuni anni.

■ Arriviamo ai giorni nostri. Quali sono i sistemi di deblistering presenti oggi sul mercato?
Il fatto nuovo è stato l’ingresso in questo “mercato” di operatori molto importanti ed economicamente rilevanti, che propongono sistemi automatici per preparare i loro “pillolieri”, collegati direttamente ai software gestionali delle farmacie. Questi automatismi, che sembrano molto efficienti, sono, però, anche molto costosi e, spesso, non adatti a una singola farmacia.

In effetti i primi compratori sembrano essere piccole o medie catene di farmacie, che possono ripartire il costo su più sedi, visto che le disposizioni regionali rendono possibile la preparazione dei pillolieri anche per conto di altre farmacie.

■ Lei quali sistema usa e con che risultati?
Personalmente sono rimasto affezionato alla prima versione, quella del pilloliere completamente manuale, che è sul mercato da ormai circa vent’anni e che è distribuito dai maggiori grossisti. Questo sistema “vecchio” richiede, però, molta attenzione e un procedimento ben documentato dal farmacista per evitare ogni dubbio o errore da parte del paziente, ma ha un costo limitato ed è, quindi, accessibile quasi a tutti i pazienti, trattandosi di poche decine di euro al mese.

Comunque sia, per offrire questo servizio il farmacista si deve registrare su un sito, dichiarando di esercitare questa nuova attività e specificando con quali modalità, se automatica, semi-automatica oppure manuale.

■ Con quali modalità il farmacista lombardo dove operare, per rispettare il regolamento recentemente approvato dalla Regione?
Ciascuna farmacia interessata, dopo aver effettuato il login al portale di Federfarma Lombardia con le proprie credenziali uniche di accesso, dovrà cliccare su “Servizi” dalla dashboard, quindi selezionare il servizio “Deblistering” e, infine, compilare il modulo di adesione in tutte le sue parti, indicando anche il luogo e la modalità di esecuzione del servizio stesso. Alla conferma di adesione verrà inviata notifica all’Ats di riferimento, ed entro alcune ore la farmacia risulterà visibile anche per questo servizio sull’app “Farmacia Aperta”. Successivamente all’adesione, dalla stessa pagina del portale la farmacia potrà scaricare, oltre al modulo di adesione stesso, la lettera d’incarico da far compilare e firmare al paziente, e da conservare poi in farmacia.
La tariffa e altre modalità sono per ora libere.

■ Come hanno risposto i farmacisti lombardi a questa nuova proposta?
Direi in maniera soddisfacente: dal momento della pubblicazione dell’accordo più di 120 farmacie lombarde hanno aderito al nuovo servizio. Non è poco, se consideriamo che sono trascorsi soltanto pochi mesi.

■ Ma su quanti clienti deve poter contare una farmacia per rendere economicamente sostenibile il servizio del deblistering?
Evidentemente il numero di clienti necessari per rendere conveniente questa attività varia enormemente a seconda del sistema usato. Per i sistemi manuali o semi-automatici, un numero minimo non è necessario e si deve intendere questo tipo di attività come un servizio aggiuntivo, da offrire alla propria clientela per differenziare la propria farmacia.

Per i nuovi supersistemi di costo elevato, il vantaggio economico non credo possa mai essere raggiunto da una singola farmacia, anche ammesso che possa fornire il servizio a poche altre farmacie. Penso che la modalità robotica evoluta possa essere congruente con l’attività di gruppi associati di farmacie in numeri abbastanza elevati.

■ E quali sono i giudizi espressi dai pazienti che hanno utilizzato questo servizio?
I clienti che usufruiscono del servizio di preparazione dei pillolieri sono estremamente soddisfatti, ma ancora più soddisfatti sono i loro caregiver, sia che si tratti di familiari oppure badanti, visto che la correttezza nella somministrazione dei farmaci è spesso difficile e il mancato rispetto delle posologie in pazienti che assumono più di sei o sette terapie al giorno causa gravi problemi per la positiva aderenza alle terapie.

Ritengo, per concludere, che il deblistering possa aprire seriamente le porte a un miglioramento eccezionale dell’aderenza terapeutica, con risparmi elevati per i servizi sanitari pubblici.

(Intervista di Lorenzo Verlato, Farma Mese n. 5/2022 ©riproduzione riservata)